« Déserts médicaux » : une première cartographie

Les « déserts médicaux », on en parle souvent… Sans nécessairement savoir de quoi il est précisément question. C’est  pour tenter Dy voir plus clair que la Drees vient de réaliser un
premier travail de repérage des inégalités d’accès spatial à la médecine généraliste. Car selon Noémie ​Vergier et Hélène Chaput, les deux auteures, la simple distance à l’offre de soins (mesurée par le temps d’accès) qui vient spontanément à l’esprit pour caractériser ces espaces, est un critère nécessaire, mais loin d’être suffisant. Il ne dit rien de la disponibilité des médecins, qui ne travaillent pas nécessairement à plein-temps dans leur cabinet. Il reste par ailleurs silencieux sur les besoins de la population, qui évoluent notamment  selon sa structure d’âge (on consulte davantage à 75 ans quʼà 25ans).

 Mise au point d’un indicateur

C’est pourquoi la DREES et lʼIrdes ont conjointement mis au point et calculé pour chaque commune un « indicateur d’accessibilité potentielle localisée » (APL) tenant compte de ces trois dimensions (distance spatiale, nombre d’actes annuels réellement effectués, âge des habitants) en les pondérant. Par exemple, un cabinet médical, situé à 15 minutes en voiture dans une commune voisine, est  accessible, mais moins facilement qu’un cabinet situé à 5 minutes du domicile. Noémie Vergier et Hélène Chaput pondèrent donc le nombre de consultations accessibles par la distance à laquelle elles
se situent. Pour les habitants d’une commune donnée, 3consultations qui se trouvent à moins de 10 minutes valent 3, mais seulement 2 si elles sont situées entre 10 et 15 minutes de trajet, et 1 entre 15 et 20 minutes de trajet. Au-delà, la consultation est considérée comme inaccessible.

L’indicateur de la Drees prend en compte trois dimensions (distance spatiale, offre médicale, âge des habitants) en les pondérant

De même, chaque habitant est affecté d’un poids qui dépend de la consommation moyenne de médecine générale observée de sa tranche d’âge : environ 1 pour les 50-54 ans, 0,74 pour les 25-29 ans, 1,9 pour les 75-79 ans… Autrement dit : on tient compte du fait qu’une personne dans la tranche d’âge 75-79 ans « consomme » en moyenne presque deux fois plus de consultations de médecine généraliste qu’un individu ayant 50-54 ans, dont la consommation est proche de la moyenne de la population générale tous âges confondus. L’activité des médecins, enfin, est mesurée par le nombre d’actes réels effectués au cours de l’année 2015.

L’indice ainsi obtenu pour chaque commune permet d’établir une première carte des « déserts médicaux » ou, du moins, une cartographie de l’accès plus ou moins aisé à la médecine générale en France métropolitaine.

8 % de la population accède difficilement à un généraliste

Nombre de consultations de médecine généraliste accessibles par personne et par an, selon les communes, en 2015

À cette aune, 8 % de la population vivrait dans une commune « sous-dense » en médecine générale, soit dans une commune ou, d’après les paramètres retenus, chaque habitant a accès à moins de 2,5 consultations par an. Si l’on porte ce seuil à 3 consultations, c’est alors 18,4 % de la population qui est susceptible de rencontrer des difficultés à consulter un généraliste. Sur l’ensemble du territoire, l’accessibilité moyenne est de 4,11 consultations par habitant et par an. Dans les centres villes des grandes métropoles, cette valeur oscille généralement entre 5 et 6.

Les zones urbaines sont également touchées

Outre les DOM, la sous-densité touche particulièrement, quel que soit le seuil retenu, les régions Centre-Val-de-Loire, Auvergne Rhône-Alpes, Bourgogne-France Comté, ainsi que la Corse et L’Ile-de-France. Au sein de cette dernière, 10 % de la population vit dans une commune sous-dense, ce qui représente 22,5 % de l’ensemble des Français ayant un accès difficile à la médecine généraliste. Les habitants des zones rurales sont les plus fréquemment touchés, mais ils sont loin d’être les seuls concernés.

La difficulté d’accès à un médecin généraliste concerne aussi les zones urbaines Répartition par type d’espace de la population ayant un accès difficile à un médecin généraliste, en 2015

Note : est défini comme difficile l’accès à moins de 2,5 consultations par an (voir texte pour les explications méthodologiques) Lecture : Au sein des couronnes urbaines des grands pôles, 698000 personnes vivent dans une commune où l’accès à un médecin généraliste est difficile. Elles représentent 13,2 % de l’ensemble des personnes ayant des difficultés à accéder à la médecine générale.

Noémie Vergier et Hélène Chaput montrent par ailleurs qu’un quart des personnes accédant difficilement à un médecin généraliste ont également des difficultés d’accès aux urgences (plus de 30 minutes de trajet) et 9 % sont éloignées de la première pharmacie (plus de 10 minutes de trajet). Le cumul de ces trois difficultés est cependant très rare, puisqu’il ne concerne que 0,5 % de la population (environ 300 000 personnes), habitant souvent les zones montagneuses des régions d’Auvergne-Rhône-Alpes, de Provence-Alpes-Côte-D’azur et de Corse.

Les cumuls de difficultés dʼaccès à la médecine de premier contact restent rares

Répartition des habitants résidant dans une commune avec au moins une difficulté dʼaccès, selon les difficultés quʼils cumulent

Lecture : 44,4 % des habitants résidant dans une commune avec au moins une difficulté d’accès ont uniquement un accès difficile aux médecins généralistes. Ils sont 3,4 % à cumuler difficultés d’accès aux médecins généralistes, à un service d’urgence et à une pharmacie.

 Les inégalités spatiales d’accès à la médecine « de premier contact » restent donc globalement « limitées », selon les deux chercheuses. D’une part, « 98 % de la population réside à moins de 10 minutes de route d’un médecin généraliste ». D’autre part, « un rapport de 1 à 3 distingue les 10 % de la population ayant le meilleur accès aux soins des 10 % de la population ayant l’accès le plus faible », alors que ce rapport varie de 1 à 6 à 1 à 19 pour les diverses spécialités médicales.

Attention aux départs

 Reste que les médecins présents dans les zones sous-denses sont globalement plus âgés (moyenne d’âge de 54,7 ans contre 53,4 ans sur l’ensemble du territoire). La proportion de médecins généralistes de plus de 60 ans, notamment, y est plus élevée. Les départs à la retraite plus nombreux dans les années à venir, combinés au déclin en cours de l’exercice libéral de la médecine au profit du salariat, de l’exercice de groupe et du remplacement, pourraient contribuer à aggraver ces inégalités.

Resterait à appliquer la même démarche de repérage aux autres acteurs de la santé (spécialistes en accès direct ou non, professions paramédicales…), et à inclure d’autres critères (tarifs de la consultation, données socio-économiques…) pour avoir une mesure plus complète des situations de difficultés spatiales d’accès aux soins. Mesure dont ce premier travail, et ce n’est pas le moindre de ses mérites, laisse entrevoir la complexité.

XAVIER MOLÉNAT, Alternative Économique

 

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